带您了解基本医疗保险三个基本问题

发布时间：2020-07-02 信息来源： 点击次数： 次 【字体：小 大】

医保人人都在用，但对相关的医疗报销细节往往了解不多。今天，小保就来带您了解一下基本医疗保险的三个基本问题——报销哪些、不报销哪些、报销多少。

报销哪些？

地点要求：必须去当地定点医疗机构看病，才能报销。

医疗机构也分等级，等级从低到高依次是：一级、二级、三级医疗机构，等级越高，报销比例越低，这是为了有效分流。

常规小病小痛，可以到低等级医疗机构去看，大病或疑难杂症再去大医院，除此之外，异地就医需要备案，即使备案了，报销比例也比在本地看病的低一些。

项目要求：医保报销，最常规的是住院费用，要求在我们常说的社保目录内，才能用社会医疗保险报销，这个社保目录一般有三个：《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施项目目录》。

药品还分甲乙丙三类，甲类药比乙类药报销比例高，丙类药是自费药，各地的目录和报销比例都各有不同。

除住院以外，还有一些情况可以报销，如门诊特殊慢性病，特殊检查，特殊治疗，急诊留观，家庭病床等，同样的，报销细则和比例，还要看各地的具体规定。

不报销哪些？

①除紧急情况外，去内地非定点医院看病，不报销，去境外或港澳台看病产生的医疗费，不报销。

②属于工伤保险和生育保险负责报销的医疗费，基本医疗保险不会重复报销。

③第三方责任引起的医疗费，应由第三方承担，除非有肇事方逃逸，或者无第三方责任人的有关证明，职工基本医疗保险才会先报销，保留向第三方责任人追偿的权利。

这一点要特别注意，假设一个人被撞伤，肇事者逃逸，这个人再拿不出肇事者逃逸的证明的情况下，在病历上留下了有第三方责任的记录，那么社会医疗保险和商业医疗保险的报销，会变得非常麻烦。

④除此之外，吸毒，打架斗殴，违法犯罪，故意自伤自残，醉酒，戒毒，性传播疾病（艾滋病除外），医美，生理缺陷，不孕不育，这些情况导致的医疗费，社会医疗保险也是不报销的。

当然，商业医疗保险也不报销。

报销多少？ 

基本医疗保险是板块式报销的，可以理解为，把医疗费用划分成几个板块，剔除掉不报销的板块，剩下的就是报销的板块。

板块的划分需要考虑几个因素，除刚讲过的报销范围，报销比例外，还有起付线，封顶线，起付线：当地月社平工资的10%左右来确定的，一般是几百块。封顶线：当地年社平工资的4-6倍来确定的，一般是几十万元。

如图，不在报销范围内的不报，各项目需要自费的比例不报，起付线以下的部分不报，各等级医院需要支付的比例不报，超过封顶线的金额不报，剩下的才是基本医疗保险报销的部分。

来源：国家医疗保险

（撰稿：范慰    审核：刘清平）